性與生殖

生殖革命：性為娛樂，體外受精作用為生小孩。

在科幻電影蓋塔卡(Gattaca)裡，英雄文森是一個有「確實根據」的人，他唯一的罪行是在激情的時刻受孕而非在培養皿裡，相反地他的兄弟是一個確實的人，經過一個過程設計來確保他父母親基因的最佳結合而製造出來，要了解他的夢想是變成一位太空人，文森必須買一個確實的身分。由今日的觀點而言，這是一個難以想像的情節，然而我們會走向一個年代在其進入自然遺傳的命運，不再視以想要的方式帶一個小孩進入世界？自然受孕可能甚至被認為不負責任，如同在懷孕時抽煙一樣糟糕？

以傳統方式生殖無可置疑地是有瑕疵，在世界各地16個小孩中有1個出生時由於有基因缺陷而產生精神或肉體的失能，而我們大部分可能攜帶基因變異而導致在生命後期產生嚴重疾病，走向生殖診所就安全得多，製造某些胚胎然後挑選一、兩個將產生最健康的嬰兒。

體外受精作用(in vitro fertilization, IVF)已經變成普通之事，同時頂尖診所自誇每選擇一個循環其懷孕率超過30%，要比自然方式受孕機率4分之1要強，而且還可進一步改善，然而直到最近，體外受精作用還是那些具有生殖問題的人唯一選擇，快速發展的「植入前基因診斷」技術(pre-implantation genetic diagnosis, PGD)正開始改變此情況，越來越多帶有嚴重疾病例如纖維囊腫(cystic fibrosis)的家族歷史之會生殖夫妻，正選擇體外受精作用(IVF)及植入前基因診斷技術(PGD)，因此他們能保證任何出生的小孩不會遺傳此病，而其他人依靠IVF-PGD所以能選擇小孩帶有最基本的特徵：性別。婦女冷凍她們的卵以保證能在生命後期有小孩，此情況可能快速地至進一步優先排序，IVF-PGD有一天會不會變成受歡迎的懷孕方法呢？

「這在技術上有可能，」賽門‧費雪(Simon Fishel)說，他是1978年負責生產第一個體外受精嬰兒小組的一分子，他如今在英國運作診所的「照顧生殖」(Care Fertility) 群，當然有巨大障礙，不只其花費，「你必須每一個循環都得付費。」費雪指出，「你能在一年之內自然受孕超過12個循環，同時無須付錢。

然而如果利益非常明確，許多夫妻可能在生命中最佳開始時存錢給他們的小孩，就如同許多人為私校付錢，在某些國家，健康照顧系統或醫學保險可能付錢，至少對於那通過嚴重疾病危險的人，紐西蘭的方式最好，對於夫妻的小孩有遺傳嚴重疾病的危險，提供IVF-PGS有限的經費，究竟有多少國家追尋這種方法仍然要看，但是提供未來的雙親這個選擇有強烈的倫理爭倫，假使治療許多遺傳疾病要巨大的花費，而強大的經濟案例也是如此。

其他的大障礙為不方便，包括疼痛及危險，婦女必須注射自己幾個星期昂貴的賀爾蒙以刺激她們的卵巢來產生比正常數量更多的卵，然後萃取卵，只有三分之一機會懷孕，這是一種情緒上的轉輪。高達百分之十的體外受精作用循環中，額外賀爾蒙會引發卵巢的高度刺激症候群，在其液體由血管滲出，引起腫脹及疼痛的症狀，大約5%之循環引起中度或嚴重的OHSS，產生使人失能的中風或甚至死亡的危險，進行體外受精的婦女每10萬人中大約6人死亡。

然而以多種方式預防高度刺激性開始進行，最好的方法是完全使用避免刺激卵巢的藥物，不只是因為恐懼它們可能些微增加某些癌症的危險，取代方法是體外卵母細胞成熟作用(in vitro oocyte maturation, IVM)，在循環早期，卵巢含有許多接近成孰的卵，但是每個月只有一個卵完整發育；其他的卵則退化，相反地不依賴藥物強迫所有這些卵到達排卵階段，IVM的過程是包括受收幾乎成熟的卵並培養一、兩天來完成牠們的發育。幾百個小孩在利用IVM後已經生出，而且到目前為止追蹤那些小孩並未顯示任何不良作用，並且對婦女也較不危險，IVM比較便宜，「現在不可能說是否IVM會取代傳統的體外受精作用；其效率、有效性及安全性仍然遠不確定，不過這些都會呈現。」費雪說。

有關兒童的健康如何？最大威脅為植入幾個胚胎的操作促進懷孕的機會，產生更多雙胞胎及三胞胎，比單胞胎面臨更大健康危險，他們更可能出生早熟或體重較輕，伴隨這些一輩子的問題，並且出生後不久就死亡。即使單胞胎的體外受精嬰兒大約兩倍可能早熟或出生體重低，然而再一次說明，多胚胎應被譴責，因為許多體外受精之懷孕開始於雙胞胎，當單一胚胎轉移時，差異在獲得健康 (New Scientist, 25 June 2005, p 14)，許多國家限制胚胎能被植入數目，而且單一胚胎轉移最終可變得正常。

一個體外受精嬰兒也有三倍可能生出時罹患貝-威症候群(Beckwith-Wiedemann syndrome)，可導致生長異常及癌症，目前即使在體外受精後每1萬5千個嬰兒出生只有4病例，然而，較高危險可能是父母親的生殖問題要大過體外受精作用。不論這些議題，在體外受精兒童8歲的時候，他們與自然受孕者無法分辨，其他問題可能出現在老年時，但是在我們發現之前已經過了幾十年，目前與植入前基因診斷有類似情況，其通常包括由檢驗八個細胞的胚胎裡去除一或兩個細胞，研究發現兒童經過植入前基因診斷後並未有不良作用，但是許多專家質疑是否我們能仍然確定這個過程是安全的。

六對夫妻中有一對具有生殖問題，或那些知道他們的小孩有危險遺傳一種嚴重的遺傳性疾病，體外受精作用及植入前基因診斷技術已經非常值得花費與危險，當然對於我們其他人而言並非如此，然而，此種平衡看起來是確定在改變中，由於體外受精作用變成更安全且更易獲得，而且由於植入前基因診斷技術可提供更多可能性。想像一下如果你幾乎確定你的小孩沒有任何已知的遺傳疾病，不只如此，你可選擇你的嬰兒性別，並可能甚至選擇他們外貌的許多層面或智力及體能，如果給予這些選擇，幾百萬人可能準備走向協助生殖(assisted reproduction)的途徑。

「任何基因缺陷已經被鑑定出而且如今能加以篩檢。」倫敦橋生育中心的亞倫‧漢迪賽德(Alan Handyside)說，他在1989年領導一個小組最先發展出植入前基因診斷技術，當更多異常症的基因基礎被定出，越來越多的家庭發現他們具有害的突變，植入前基因診斷技術的吸引力就會成長。雖然目前除了主要染色體異常症之外，植入前基因診斷技術只能在將成為父母親身上偵測已經鑑定出之突變，它不能偵測未預期之突變，這是由個人精子或卵子自然產生的，他們自身並未攜帶突變，而當我們的知識增進後，此情況將變得可能。

問題的一部分為只有一個或兩個細胞可做為篩檢用，直到最近此種方式大大的限制了可被進行的檢驗，然而，擴增DNA的新方式使得其可能進行好幾百個檢驗，此表示臨床將能夠篩檢廣泛得多的有害突變，並對於想要變異也是如此。對於性別已經很容易決定，同時幾千對有生育能力的夫妻如今選擇IVF-PGD作為性別選擇，由於比競爭方法如分離精子更可靠，最近的調查發現在美國百分之九的植入前基因診斷技術是為了選擇性別(New Scientist, 30 September, p 15)，而該現象並不限於西方國家：例如在非洲沙哈拉沙漠以南的國家，越來越多的診所提供這項服務，奈吉利亞拉哥斯醫院的生育專家毆沙特‧基洼-歐薩基(Osato Giwa-Osagie)說。

無須說該議題是具有爭論性的，主要反對意見之一是性別選擇會扭曲性別平衡，在亞洲及非洲許多地方是尋求男孩，然而在西方國家，相反意見似乎是對的，「絕大部分病人來找我們要求獲得女孩，」美國弗金尼亞基因及體外受精研究所的翠娜‧李歐納德(Trina Neonard)說，它們提供分精子分離技術及植入前基因診斷技術。許多國家，包括英國及澳洲，為非醫學理由不允許性別選擇，允許性別選擇的國家，某些診所限制性別選擇是為了家庭平衡，表示夫妻如果要求獲得女孩的話，必須已經有一個男孩，同時反之亦然，「你不能夠來此並表示我要一個有五個男孩的家庭，」李歐納德說，但是美國有一半診所進行植入前基因診斷技術來選擇性別，不堅持家庭平衡，許多的顧客是夫妻來自禁止選擇性別的國家。

就長期而言，對於管理機構繼續否認獲得選擇性別可能十分困難，「真相是該技術已經可獲得，而人們要接受它。」費雪說。英國曼徹斯特大學生物倫理學家約翰‧哈里斯(John Harris)對於性別選擇沒有基於道德或倫理反對，他建議必須允許嘗試許多過程，來看一看是否害怕有關社會衝擊被證明。

我們能選擇進行多少進一步進展呢？何為反對小型歇斯底里斯的「訂製嬰兒」？我們會有一天能要求高大、肌肉結實、藍眼睛的男孩或一個黑頭髮的女孩？即使如果主管單位讓我們利用植入前基因診斷技術來選擇想要的基因變異，其實有不少主要的反對意見。對於剛開始者，體外受精作用在每一次循環典型地製造少於10個胚胎，這表示父母親的選擇極為受限，「我不認為任何人以其的正確心態會利用體外受精作用來選擇他們後代的頭髮顏色，美國芝加哥生殖基因學研究所的尤瑞，弗林斯基(Yuri Verlinsky)說，他是植入前基因診斷技術的先驅者之一。

「唯一增加選擇的方法是產生大量的卵，」漢迪賽德說，使其做到此變得可能是藉在實驗室中卵巢取得早期的卵而將其成熟，或由幹細胞來製造卵，即使如此，選擇將仍然受到限制，兒童將類似他們的父母親，」漢迪賽德說，「而特殊性狀的基因可能不在那裏。」更甚的是，預測100個胚胎裡哪一個將成為最聰明的小孩或最偉大的運動員方法將須要巨大的改良，「如果明天有一篇論文發表說我們可以處理來鑑定所有與智力有關基因，然後在幾年內就可達到如何篩選它們，」費雪說，「但是直到在我們的知識突破這看起來不可能，即我們可篩選無型態的特徵像是智力，因為我們並不真正知道它們所包含的內容為何。」

而選擇並非總是容易，例如你會不會選擇促進創造力基因變異，如果它們也增加精神健康問題的危險？對於將成為父母親者，簡單了解可得的資訊將十分困難，而做出決定的壓力將沉重得多，即使非篩選的決定是假的，其將會說如果此種負擔被恐怖的感覺遮蔽掉，並奇怪為何帶來一個新生命到世界上。換句話說，如果篩選智力的確變得可能，那對其將會有巨大的需求，不論是否喜歡，我們將面對新的生殖選擇，如果社會選擇允許它們進行，「我們將具有技術能力來檢視一種非常小尺度的在體外以及懷孕時的胚胎基因學，」漢迪塞德說，「對社會有巨大挑戰來適應，在那裡我們必須畫一條線，找出我們應尋找之目的及我們以此資訊做應該做的事。」

對於此種技術如何被使用的戰爭將形塑將是未來世代的生殖方式，胚胎選擇的倫理對否認人們要求的倫理將下降，然而依據哈里斯，此為假的迷思，「沒有胚胎具有被植入的權力，同時一位女性沒有責任讓任何胚胎植入如果她不同意進行的話，」他說，「她做出選擇有關那一個胚胎來接受（如果有的話），我不能見到任何對她否認資訊來做出選擇合理性的判斷。」「對於利用植入前基因診斷技術來診斷疾病必須不加以限制，」凡林斯基說，「每一個人都要保護他們的小孩；沒有人要見到他們經歷相同的恐怖過程如同他們家庭成員所經歷的。」

如果人們持續在生命晚期生小孩，無疑的將來必須去進行體外受精作用的數目增加，植入前基因診斷技術不斷增長的優點可能說服越來越多的夫妻參與，因此老式的性作為一種製造嬰兒的方式將不受喜愛？這確定未來10年或20年將不會發生，但是在未來50或100年之後誰知道？總之，誰會預測尋常體外受精作用會在1977年回頭，當時露易絲布朗只是培養皿裡的一小片組織而已。